Meno a priezvisko / Firma *

Mesto *

Ulica *

PSČ *

Tel. *

E-Mail *

Zmluva o dielo č. *

Uzatvorená dňa *

Zákazka č. *

Faktúra č. *

Popis predmetu reklamácie *

Predpokladaná príčina závady *

Požiadavka na spôsob vybavenia reklamácie *